基金项目：河北省自然科学基金京津冀基础研究专项（H2020110287）

糖尿病肾脏病是以持续性蛋白尿和肾功能逐渐下降为特征的一种临床综合征，其严重威胁了患者的身心健康^[1]。流行病学研究表明，我国糖尿病的患病率高达11.2%以上^[2]，而糖尿病肾脏病作为糖尿病常见的并发症之一已经成为慢性肾脏病(CKD)和终末期肾脏疾病(ESKD)最常见的原因^[3],也是糖尿病致残、致死的重要原因。迄今为止，现代医学尚未存在完全逆转或截断肾功能持续恶化的有效方法，因而糖尿病肾脏病是患者死亡的主要原因之一。近年来，传统医学治疗DKD取得了良好的疗效，彰显其独有的优势^[4]。糖尿病肾脏病初期症状隐匿，不易被察觉，进而容易发展至疾病后期。而DKD后期标实症状更加突出，本虚症状较轻，可见热、瘀、湿等病理产物相互搏结，故应采用标本同治的治疗方法。通过阅读大量的相关文献，发现疾病后期标实重本虚轻的患者并不在少数，故本文章通过总结第七批全国老中医药专家师承指导老师、河北省名中医王元松教授的临床经验，提出糖尿病肾脏病痰湿瘀热型这一证型的辨证治疗。

1．糖尿病肾脏病的病因病机

糖尿病肾脏病的病因与先天不足、后天损伤、饮食失衡、情志刺激、房劳过度、治不及时等因素密切相关。DKD的病因病机十分复杂，尚未形成统一定论，绝大多数医者认为糖尿病肾脏病的基本病机为本虚标实，其本虚主要是指气血、阴阳、五脏之虚，标实指水湿、痰浊、瘀血。李昌炳等^[5]认为糖尿病肾脏病的基础在于阴虚燥热，肺脾肾气虚，而瘀血、水湿、痰浊等病理产物痹阻肾络而发病。杨霓芝教授^[6]认为瘀血既是糖尿病肾脏病的诱发因素，也是其病理产物。

2．糖尿病肾脏病的治则

2.1清热化痰、活血化瘀以治其标

糖尿病肾脏病患者的临床表现可见身体困重，口干，水肿，舌下络脉青紫，脉滑数等。本病病久，形体丰腴，久而酿生痰湿瘀热阻遏肾络，故DKD的治疗重点在于清热化痰、活血化瘀，防止体内津液耗损、阻遏脉络，而进一步加重病情。

2.2补益脾肾以治其本

糖尿病肾脏病患者的临床表现也可见腰膝酸软、乏力等。本病病久致虚，脾肾亏虚，不能濡养四肢百骸，故治疗应注意先后天同补。

3．病案举偶

患者甲某某，男，61岁，2023年2月24日初诊。主诉腰酸伴有双下肢水肿2月余。患者于两月前无明显诱因出现腰膝酸软，下肢水肿，并觉得口干，口渴，身体困重，小便频繁，大便粘腻，舌质紫暗，舌下络脉迂曲青紫，苔黄腻，脉滑数。现病史：2型糖尿病10年2型糖尿病肾脏病2年。既往史：心律失常-完全性右束支传导阻滞，平素未用药，偶有心悸；双眼视神经病变左眼视神经萎缩7年；3年前曾因右侧腮腺淋巴混合瘤行手术治疗；高血压病史2年，血压最高达160/105mmHg，平素应用“厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊150mg 1/日口服”，自测血压控制可。辅助检查：尿常规示：尿蛋白（++）；肾功能示：尿素氮20.8mmol/L，肌酐330μmol/L，尿酸420μmol/L。西医诊断：糖尿病肾脏病，中医诊断：消渴病肾病（痰湿瘀热型），中医治则：清热化痰、活血化瘀、辅以补益脾肾。予以清浊益肾汤口服，方药组成为，黄连10 g、半夏10 g、荷叶15 g、土茯苓15 g、陈皮15 g、牡丹皮12 g、益母草30 g、薏苡仁30 g、丹参15 g、知母15 g、萆薢12 g、山茱萸12 g、山药12 g、川牛膝12 g、生地黄12 g、苍术12 g，共7剂，水浓煎服100ml，每日1剂，分早晚两次温服。嘱患者服药期间应规律检测血糖，适量运动，忌食辛辣刺激，保持心情舒畅。

二诊（2023年3月3日）：患者双下肢水肿较前缓解，但仍身体困倦，胸脘痞闷，偶有咳嗽、咳少量黄痰，舌暗，舌下络脉迂曲青紫，苔厚腻，脉滑数。患者服药一周后，复查尿常规、肾功能，其结果显示尿蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮等均有下降。患者症状虽较前减轻，但出现咳嗽、咳黄痰的症状，故在上方的基础上加金银花10g。7剂，煎服方法同前。

三诊（2023年3月10号）：患者诉双下肢水肿，腰膝酸软较前明显好转，咳嗽咳痰症状均消失，但大便仍黏马桶。效不更方，守清浊益肾汤14剂，煎服方法同前，经随访上述症状均明显改善。

按语：患者消渴日久，脾肾亏虚，津液耗损，故口干口渴，腰膝酸软；患者平素饮食不节，脾失健运，水湿内生，泛溢于肌肤则为水肿；患者形体肥胖，痰湿壅盛，郁而化热，阻遏气机，血行不畅，导致痰湿瘀热等病理产物聚集；患者舌质紫暗，舌下络脉迂曲青紫，苔黄腻，脉滑数俱为痰湿瘀热之象；故采用清热化痰、活血化瘀，辅以补益脾肾的治疗方法；方中荷叶清热降浊化瘀，黄连、半夏清热燥湿，此三者为君药；土茯苓善于搜剔湿热蕴毒，通利关节，生地清热凉血，养阴生津，苍术、陈皮燥湿强脾，丹皮活血化瘀、清热凉血，此五者共为臣药；知母滋阴降火，丹参化瘀通络，益母草活血利尿，薏苡仁清热舒筋，萆薢利湿化浊，山药、山茱萸健脾补肾，此七者共为佐药，川牛膝补益肝肾作为使药引药下行。全方共奏清热化痰、活血化瘀，补益脾肾之功。

4．总结

糖尿病肾脏病的主要表现为肾小球系膜增殖和肾小球硬化等^[7]。现代医学认为糖尿病肾脏病的发病机制主要与炎症、自噬、氧化应激、糖脂代谢紊乱、肾脏血流动力学异常等方面相关^[8,9]，故临床采用控制血糖、调节血脂、改善循环等治疗手段，而对于终末期肾脏病给予透析或肾移植治疗，仍无法完全逆转病情^[10,11]。

故糖尿病肾脏病的治疗及延缓DKD发展进程尤为重要。近年来，我院通过总结第七批全国老中医药专家师承指导老师、河北省名中医王元松教授的临床经验，进一步完善糖尿病肾脏病的诊疗方案，故形成了我院协定方（清浊益肾汤），取得了良好的临床疗效。该方不仅能清热化痰、活血化瘀、补益脾肾，而且现代药理学研究发现荷叶、黄连、半夏参与多种代谢通路，具有抗炎、抗氧化、降低糖脂等积极作用^{[12,13,14,15,16,17]}。落新妇苷是土茯苓的有效成分之一，不仅可以抑制血管平滑肌细胞（VSMCs）过度增殖，还可以激活腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)以维持机体的糖脂代谢平衡^[18]。陈皮参与调节低氧诱导因子-1（HIF-1）信号通路以及NF-κB信号通路，可以起到保护血管的作用^[19]。牡丹皮、益母草不仅能够改善动脉粥样硬化，还可以提高血管功能，以延缓肾脏损伤，有利于防止糖尿病肾脏病进一步恶化^[20,21]。知母、山药均可以减轻肾脏组织的纤维化，降低肾脏指数，以保护肾功能^[22,]。生地黄通过调节信号传导以及参与蛋白质磷酸化等生物过程以促进血液运行，改善微循环。综上所述，清热化痰、活血化瘀，辅以补益脾肾法对后期治疗糖尿病肾病提供了诊疗思路，值得进一步推广。

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通讯作者：

张忠勇，男，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向为中医药诊疗内分泌代谢性疾病，

入选河北省“三三三人才工程”。

作者简介：

王烁，女，硕士研究生在读，医师。