引言

分级诊疗落地推进背景下，家庭医生签约是筑牢基层医疗卫生网底、落实基本公共卫生均等化服务的核心载体，当前国内基层乡镇签约护理多依附基础诊疗服务，存在护理职能边界模糊、同质化服务突出、老年慢病群体居家护理缺位、医护协同割裂等共性问题^[1]。本辖区近一年累计完成家庭医生签约居民8000余人，老年慢病、独居弱势群体占比超65%，传统粗放式护理模式已无法匹配多元化、个性化签约健康需求。基于基层护理服务供需矛盾，立足辖区真实服务场景重构护理工作体系，突破传统乡镇护理服务桎梏，成为优化家庭医生签约服务内核、提升基层公卫护理效能的核心突破口。

一、研究资料与方法

（一）一般资料

本研究从本辖区近一年8000余名家庭医生签约常住居民中筛选220例符合研究标准居民作为调研对象，研究剔除流动人口、短期外出居民、合并恶性肿瘤、重度脏器功能衰竭、精神意识障碍及无法配合随访护理人群，依托随机数字表法完成分组，对照组、实验组各纳入110例签约居民。经统计学软件检验，两组研究对象性别构成对比χ²=0.073，P=0.786；年龄分布对比t=0.529，P=0.597；同时两组居民慢病类型、文化程度、家庭照护条件等基线配套资料同步校验，全部基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

（二）实验方法

对照组实施家庭医生签约配套常规乡镇护理工作模式，全程遵循乡镇固有基层医疗服务标准开展工作，由乡镇全科医生牵头统筹各项医疗护理工作，基础护理人员辅助配合完成全部基础性公共卫生护理服务。常规护理核心内容包含辖区签约居民年度常态化健康体格检查、高血压、糖尿病等慢性病口头碎片化健康宣教、乡镇门诊病症对症基础护理、固定频次季度电话随访、通用版基础用药科普与服药剂量指导等标准化基础工作。该组全程不增设个性化护理举措、无居家延伸护理、专项康复护理等拓展性干预服务，所有护理工作严格遵循院内固化工作流程、统一服务话术与服务标准落地执行，研究周期内不调整护理人员排班架构、不优化服务流程、不更改上门随访及线上服务频次，依托传统一刀切式护理模式完成既定基础公卫任务。

实验组依托标准化家庭医生签约一体化闭环服务体系，落地三项原创针对性护理创新实践方案，整体干预周期与对照组统一设置为6个月。第一，构建精细化签约居民分层分级护理台账，依托辖区8000余例存量家庭医生签约居民完整电子健康档案，综合结合居民年龄分段、慢性病危险等级、躯体生活自理能力、居家照护刚需、合并并发症数量五大核心指标，精准划分高危慢病组、老年自理组、青年健康组三类护理层级，彻底摒弃传统同质化、统一化粗放护理模式，为每一层级居民匹配固定专属责任护理人员，实现专人专管、分级施策。第二，搭建医生、护理人员、患者三方协同联动机制，打破既往医生全权主导、护理人员被动执行医嘱的单一工作模式，让专科护理人员前置介入居民入户健康初筛、个体化诊疗方案拟定、居家安全风险隐患研判、慢病预后评估全流程，同时联动乡村医生，定期完成独居高龄老人、重度失能、半失能居民居家健康摸排与需求登记。第三，推行智慧化延续性居家护理服务，依托辖区一体化数字化健康档案系统，根据居民层级与身体指标自动推送个性化膳食调理、适度运动、慢病康复专项护理方案，搭建线上服务端口，开展视频居家巡查、全天候健康线上答疑、定点上门康复理疗一体化服务；同时优化科室护理绩效考核体系，以签约居民实际健康需求、服务满意度为核心导向动态调整护理工作内容与服务频次，全面提升护理服务适配性。

（三）观察指标

1.慢病综合管控达标率：涵盖血压、血糖、血脂三项核心慢病指标；2.签约居民护理服务综合满意度：依托自制量表测评，总分100分；3.健康行为依从性：包含用药、康复、作息三项依从维度。

（四）统计学分析

本次研究全部调研数据录入SPSS 26.0统计学软件开展数理分析，年龄、量表评分等计量资料以（x±s）形式表述，组间行独立样本t检验；慢病达标率、满意度、依从性等计数资料以[n（%）]表述，组间行χ²检验，以P＜0.05作为数据差异具备统计学意义判定标准。

二、结果

（一）慢病综合管控达标率

表1两组签约居民慢病综合管控达标率效果对比

由表1数据可知，干预后对照组慢病综合管控达标率74.55%，实验组达标率92.73%，经卡方检验χ²=13.261，P=0.000＜0.05。

（二）护理服务综合满意度

表2两组签约居民护理服务综合满意度效果对比

由表2数据可知，对照组居民护理综合满意度为81.82%，实验组居民护理综合满意度高达96.36%，组间卡方检验χ²=11.842，P=0.001＜0.05。

（三）健康行为依从性

表3两组签约居民健康行为依从性效果对比

由表3数据可知，对照组居民整体健康行为依从性70.00%，实验组为89.09%，组间数据对比χ²=12.057，P=0.001＜0.05。

三、讨论

本次研究立足辖区8000余例家庭医生签约真实服务体量，跳出现有乡镇护理同质化研究框架，从护理职能重构、服务模式革新、数字化赋能三大创新维度优化基层签约护理体系，结合三项核心观察指标与基层公卫服务底层逻辑开展深度剖析，兼顾学术理论价值与基层临床落地实用性。首先针对慢病综合管控达标率指标展开分析，本次研究结果证实实验组创新护理模式慢病管控效能大幅提升，究其根源，传统家庭医生配套护理工作依附全科诊疗开展，护理人员仅承担宣教、体检辅助边缘化工作，针对辖区占比极高的老年慢病签约群体，缺乏周期化、靶向性闭环护理干预，8000余例辖区签约居民中高龄独居慢病患者居家用药紊乱、饮食管控失范问题频发，常规季度随访护理无法干预居家隐性健康风险。而本次创新实践搭建分层护理台账，依托辖区全域签约健康档案完成风险分级，针对高危慢病居民落实一对一专属慢病护理、上门指标监测、用药纠错干预，补齐传统护理碎片化、滞后性缺陷，实现签约居民慢病从门诊管控向居家全周期管控转型，这也是实验组慢病达标率显著优于对照组、组间统计学差异显著的核心机制，同时该创新思路弥补了当前基层家庭医生护理重签约、轻管控的行业研究短板^[2]。

其次围绕护理服务综合满意度指标开展深度讨论，基层家庭医生签约护理服务核心属性为公益性民生公卫服务，服务适配性、人文性是居民满意度核心影响因子，既往国内同类研究多聚焦护理流程优化，忽略辖区居民差异化人文护理需求。本辖区8000余名签约居民涵盖青年务工群体、中年慢病群体、老年失能独居三类核心人群，常规统一化护理服务无法匹配不同群体诉求，老年群体亟需上门康复、基础照护护理，青年群体侧重线上健康咨询、轻量化健康管理服务，传统固化护理模式供需错位问题突出。本次创新实践重构医护协同架构，将护理人员纳入家庭医生签约服务核心团队，剥离医生全权主导模式，护理人员前置摸排居民个性化健康诉求，同步结合网格化乡镇治理资源联动网格员开展弱势群体暖心护理，兼顾生理护理与人文照护双重需求，打破传统乡镇护理机械化、流程化服务弊端。从统计学数据来看实验组满意度提升幅度显著，印证人文协同式创新护理，能够贴合基层签约居民民生服务需求，优化家庭医生签约服务口碑，夯实基层医患信任关系^[3]。

最后结合居民健康行为依从性指标、行业学术创新点展开延伸讨论，健康行为依从性是基层慢病防控、签约护理长效落地的核心抓手，传统护理依靠口头宣教、纸质手册完成健康引导，内容同质化、形式单一，老年居民接收度极低，这也是对照组仅70.00%依从性的核心原因。本次研究创新性嵌入智慧数字化护理干预，依托辖区8000余例全域签约电子档案，实现居民健康数据互通共享，根据个体慢病类型、生活习惯定制个性化宣教、康复、作息护理方案，依托线上短视频、一对一视频随访替代传统线下宣讲，适配基层老年居民信息接收习惯；同时依托分层护理机制落实高频次针对性督导护理，纠正居民擅自停药、高油高盐高脂饮食、拒绝康复训练等不良行为。从学术创新层面而言，本次研究将全域签约大数据、网格化乡镇治理、分层护理理论三者融合，区别于单一护理流程优化类传统研究，贴合大规模辖区签约服务场景，适配国内基层家庭医生规模化签约后的护理转型需求。同时结合基层护理人力配置现状优化工作模式，避免创新护理增加基层护理人员冗余工作量，兼顾服务质量与工作效率，适配基层乡镇卫生院实操落地条件^[4]。

除此之外结合基层公卫行业发展宏观层面剖析本次实践价值，当前家庭医生签约工作重点从“签约数量攻坚”转向“服务质量提质”，本辖区一年8000余人签约体量具备典型基层样本代表性，传统护理工作无法适配提质转型要求。本次创新实践重新界定家庭医生签约体系下乡镇护理核心职能，扭转基层护理辅助化、边缘化行业痛点，构建“档案分级-医护协同-智慧延续”三位一体原创护理体系，丰富家庭医生签约护理学术理论体系。同时研究规避过往小样本、单一群体护理研究局限性，依托辖区大样本签约人群筛选研究对象，研究结果外部推广性更强，可适配同层级城乡基层乡镇复制应用，为国内基层家庭医生签约护理改革、公卫护理服务创新提供全新实证参考与实践路径。

四、结论

结合本辖区8000余例家庭医生签约服务实际运行场景，本次研发的分层分级台账管理、医护协同联动、智慧居家延续性三维创新护理工作模式，可有效破解基层传统乡镇护理职能模糊、供需失衡、慢病管控薄弱、居民依从性偏低等多重现实难题，显著提升签约居民慢病管控效果、健康自我管理依从性与护理服务满意度。该创新护理模式贴合基层家庭医生签约提质增效发展目标，适配基层大规模签约人群服务需求，重构基层签约护理工作体系，兼具学术创新性、临床实操性与民生服务价值，契合基层公共卫生护理改革方向，适合各乡镇卫生院结合本土签约服务现状优化落地推广。

参考文献

[1]吴怡.家庭医生签约服务下的农村老年高血压患者卫生服务利用研究[D].南京医科大学,2021.

[2]郑丽燕,吴秋兰,苏小敏,昌婧,刘磊.在老年2型糖尿病合并症护理管理中使用家庭医生签约服务的临床价值[J].首都食品与医药,2020,27(08):121-122.

[3]李硕.家庭医生签约模式下护理干预对下肢残疾人健康状况和生活质量的影响研究[D].滨州医学院,2020.

[4]韩燕,谭君.家庭医生签约服务在实施老年高血压患者社区护理管理中的应用[J].中国卫生产业,2019,16(10):72-73.