2022年颁布的《中国心血管健康与疾病报告2021概要》^[1]中指出：我国目前心血管疾病患病人数约3.3亿，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CAHD）占约1139万，而急性冠脉综合征（Acute Coronary syndrome, ACS）作为冠心病中最危重的类型，发病率也逐年上升。在ACS众多的影响因素中，不可忽视的还有消极的心理状态，既往研究结果显示^[2-3]，我国急性心肌梗塞患者抑郁患病率约为21.7%，经皮冠状动脉介入术后（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）术后抑郁患病率约为27.6%；60岁以上PCI患者在院抑郁患病率为31.9%，女性患者为28.7%。因此，在2021年AHA刊出声明^[4]：抑郁、焦虑等消极心理因素不仅增加突发心血管事件，而且会导致心血管死亡风险增加，应该引起临床广泛重视。

当ACS患者合并心理障碍时通常需要社会心理干预措施、心理治疗或咨询、药物干预等，但受我国传统文化的影响，我国心理学的发展较欧美国家相对迟缓，专业的心理医生及心理咨询师远不能满足临床需要。近年来积极心理学在临床医学领域有很大的发展，2016年GRACE研究^[5]显示：以乐观为目标的积极心理干预措施可以明显改善ACS患者的幸福感和乐观情绪；以感恩为目标的积极心理干预措施会增加ACS患者的积极体验，且上述两种干预方式不仅能够改善术后炎症因子的影响，还能够促进ACS患者更多的参加心脏康复的治疗，形成更加健康的生活方式。

因此本研究拟通过对ACS患者介入术后进行积极心理干预，观察焦虑、抑郁程度、个体能动性以及体力活动等相关指标的改善，寻找一种具有临床应用前景的、易操作且有效的社会心理干预模式。

1  对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用自身对照研究。纳入于2022年6月至2022年9月曾于日照心脏病医院住院治疗、符合ACS诊断标准并行PCI手术者。纳入人群年龄在30-65岁之间、性别不限；且具有手机相关软件操作能力者。排除标准：合并严重心力衰竭（IV级），伴血流动力学不稳定者；合并多器官功能衰竭者；合并肿瘤等严重疾病，预期生存期＜6个月；合并严重认知功能障碍，无法完成沟通交流者；拒绝参与项目试验者。所有研究参与者均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 临床数据

纳入人群临床医学资料：包括年龄、性别、身高、体重、BMI、吸烟及饮酒史等以日照心脏病医院HIS系统所记录数据为主；积极心理学干预前后对所有纳入患者进行相关心理评估，内容包括：患者健康问卷（Patient health questionnaire-9, PHQ-9）、广泛焦虑量表（Generalized anxiety disorder, GAD-7）、生活取向测试（Life Orientation version, LOT-R）、基本心理需求满意度量表（The basic Psychological needs satisfaction scale, BPNS）以及国际体力活动量表（International physical activity questionnaire, IPAQ）。所有评估内容以网络问卷形式发放，结果以后台可查询及溯源的问卷结果为主。

PHQ-9及GAD-7均出自于美国精神病学会制定的《精神疾病诊断与统计手册》，是临床常用的抑郁、焦虑自评量表。评估结果提示得分越高表示抑郁和/或焦虑程度越重。

LOT-R量表是1985年由Scheier和Carvar开发，1994年由Scheier在原有基础上进行修订，用来衡量与未来紧密相关的积极和消极预期。LOT-R量表得分越高表示悲观程度越高。

BPNS量表是在美国心理学家Deci和Ryan提出的自我决定理论（self determination theory, SDT）基础上，2021年由Gagne开发的，用于了解个体三种基本心理需求的评估量表。量表包括24个条目，分别评估个体的自主需求、联结需求及能力需求。根据三个不同需求类别进行平均分计分。 

IPAQ量表于1998年由世界卫生组织制定，用于评价日常体力活动，IPAQ量表分短问卷及长问卷两种，本试验采用的为IPAQ短问卷，分别记录低强度、中等强度及高强度体力活动，同时包含久坐时间。

1.3 实验方法

对所有纳入患者进行为期2周的集中线上医学科普知识学习、三件好事打卡、体力活动打卡、以及每周一次的感恩练习，医学科普知识学习内容包括冠心病基本概况、支架术后日常生活注意事项、复诊常识、药物处方、营养处方以及运动处方等内容。三件好事打卡：在全部医务人员带领下进行，记录每天发生的三件令人愉悦或开心的事情，并进一步分析这种积极情绪的原因。体力活动训练：积极鼓励学员根据自己的运动处方进行中等强度的体力活动，高危学员如无心肺运动试验测试，暂不进行中高强度运动训练。感恩练习：进行感恩知识宣讲后，以网络问卷的方式建议学员进行感恩信的书写，发送至后台，同时保证感恩信件的隐私。

1.4  统计与分析

采用SPSS26.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（`x±s）表示，计数资料用例数及百分比表示。最终有效样本量11例，因此计量资料的前后比较采用非参数Wilcoxin检验；等级资料采用非参数边际同质性检验，以p ＜ 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

纳入患者共47人，仅11人（23.4%）完成全部课程及问卷调查，且问卷填写有效；47人中男性44人（93.6%），平均年龄55岁；女性3人（6.4%），平均年龄57岁；因急性心肌梗死入院者4人（8.5%），均为男性；合并心力衰竭3人（6.4%），均为男性（见表1）。

表1 患者基本情况表

2.2 干预前后心理评估对比分析

表2为干预前后所有问卷评分对比分析，结果显示：PHQ-9（p = 0.016）、BPNS中的自主需求（p = 0.021）、BPNS中的能力需求（p = 0.028）以及低强度运动时间（p = 0.043）在干预前后的均显示有改善；而GAD-7、LOT-R、BPNS中的联结需求、中等体力活动时间以及久坐时间在干预前后均未能有明显的改善。

表2 干预前后心理评分对比分析（`x±s）

*p ＜ 0.05；**p ＜ 0.01

2.2.1 抑郁、焦虑程度分析

PHQ-9抑郁筛查问卷及GAD-7焦虑筛查问卷评分标准为＜5分无抑郁/焦虑；5-9分为轻度抑郁/焦虑、10-19分为中度抑郁/焦虑、＞20分为重度抑郁/焦虑。在最终完成所有问卷的11人中，干预前后不同抑郁/焦虑程度的人数见（表3、4），干预前后抑郁/焦虑程度等级并无统计学差异（p = 0.317）。

 表3 不同程度抑郁统计（n = 11）

*p ＜ 0.05；**p ＜ 0.01

表4 不同程度焦虑人群分析（n = 11）

*p ＜ 0.05；**p ＜ 0.01

2.2.2乐观程度分析

LOT-R量表评分标准为≤6分为极度乐观；7-18分为乐观、19-29分为悲观、≥30分为极度悲观。在最终完成所有问卷的11人中，多数患者均为乐观倾向，干预前后悲观及极度悲观人数均为0（表5）。

表5 LOT-R评分统计分析（n=11）

3 讨论

3.1 人群基本特征

根据《中国心血管健康与疾病报告2020概要》^[1]中统计，2017年城市居民冠心病死亡率为115.32/10万，农村居民冠心病死亡率122.04/10万，心肌梗死死亡率总体呈上升趋势，且男性多于女性。本研究纳入的、符合诊断的急性冠脉综合征患者共47人，纳入人群中男性占总94.5%，女性占6.5%。从人群性别分布上来看，符合急性冠脉综合征流行病学特点，但参与培训班的女性占比显著低于急性冠脉综合征中女性发病率，2021年关于心脏康复参与度的研究中指出^[6]：女性参与心脏康复的比例仅为总体女性患者的15%。因此未来尚需关注女性心血管疾病患者的预后、针对女性特点进行更大程度的健康宣教。

3.2  抑郁与焦虑

我国心血管病患者精神心理问题调查研究显示^[7]：27.7%的心血管病患者合并存在心理障碍情况。尤其是急性冠脉综合征患者，抑郁、焦虑等负面情绪会通过多种生物学途径导致患者反复发作心血管事件，且负面情绪因素会影响健康行为的形成，使得吸烟、久坐等危险因素持续，增加急性冠名综合征患者全因死亡风险^[8-12]。

在对最终完成所有培训班任务的11人的问卷调查中可见：存在轻度抑郁（7人，63.6%）、轻度焦虑（7人，63.6%）占了纳入人群的大部分，尽管受样本量的限制，但不难看出，临床中可能存在大量尚为被发现或明确诊断的焦虑或抑郁人群。通过积极心理学的干预，纳入人群PHQ-9评分的分值在干预后有所改善，但GAD-7评分的分值无统计学差异。提示试验中所采用的积极心理干预对抑郁的改善优于对焦虑的改善作用。焦虑与抑郁虽然同属负面情绪，但其产生的机理略有不同，未来尚需要对进一步的干预机理进行深度的研究。同时焦虑、抑郁一定程度上也会相互影响，需要及时发现合并双向情绪障碍的临床患者，及早评估相关风险，并采取针对性的干预。

3.3 乐观

乐观一定程度上是指一种希望和信心，认为事情会在未来顺利进行，并预期最好的结果。2021年AHA刊出文章指出^[4]：乐观的心态能够降低35%的CVD事件风险，降低14%的全因死亡风险；乐观与更健康的行为相关，且男性与女性之间无差异。目前临床及心理学研究中衡量乐观的最常用的量表之一就是生活取向测试（LOT-R）。本次纳入的11例患者的LOT-R评分结果显示：乐观人数占总纳入人数的91%（10人），悲观以及极度悲观的人数为0。提示尽管存在焦虑或抑郁状态，但纳入患者总体仍倾向未来乐观表现。但由于招募人群为自愿入组，不除外存在样本偏倚。且既往的研究也显示^[13-14]：乐观指数较低的冠心病患者不仅与疾病的严重程度和预后相关，且导致心脏康复的参与度减低，心血管健康行为的形成较差。

3.4 基本心理需求

20世纪80年代美国心理学家提出一种认知动机理论，即自我决定理论，强调人类行为的形成中自我的动机起到了至关重要的作用。2017年一项心血管疾病临床研究中发现^[15]，更高的自主性和感知能力能够促进女性心血管疾病后体力活动的提高，从而改善女性心血管疾病的预后。本次研究结果中可以看出，规范的科普宣教和积极心理干预能够提高患者的自主需求评分及能力评分，意味着通过学习能够加强患者的自我感知能力、提高内在动机的形成，同时规范的医学宣教提高患者对自身能力的评估，驱动能力的提升。

3.5 体力活动

2021年ESC发布指南指出^[16]：适当的体力活动不仅能够改善各种心血管疾病的预后、且能降低心血管疾病的死亡风险，因此建议心血管疾病患者在进行详细的医学评估后进行可耐受的、中等强度的体力活动，且每周应达到150-300分钟的时长，方能最大程度减少未来心血管风险、改善心肺耐力。本研究结果显示：纳入人群中日常中等强度体力活动的时间远远低于指南推荐的150-300分钟的时间，仅低强度体力活动时间在干预后有一定程度的改善，提示ACS患者PCI术后的体力活动总量仍未达标，需要更多医务人员参与进行强化宣教。

参考文献

[1] 《中国心血管健康与疾病报告》编写组。《中国心血管健康与疾病报告2020》概述[J].中国心血管病研究，2021，19（7）：582-590

[2]  Liu N, Pan XF, Yu CQ, et al. Assiciation of major depression with risk of ischemic heart disease in a mega-cohort of Chinese adults: the China Kadaoorie Biobank Study. J Am Heart Assoc, 2016,5(12):e004687

[3] 孙春燕,韦云,胡蕾,等。我国冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后的在院抑郁患病率的Meta分析。中国介入心脏病学杂志，2022,v.30(10):775-782

吴芳（1982—），女，汉族，山东省济南市，本科，主管护师，研究方向：心脏康复方向。

基金项目：日照市重点研发项目（2021ZDYF020222）