中图分类号：R4

Exploring the application techniques of minimally invasive rotary resection of breast lesions using Maimotong

LI Jianghai   GONG Longwei   ZHAO Weiqun

Jiangnan University Affiliated Hospital, Jiangsu Wuxi 214000

Abstact: Objrctine To explore the application skills of mammotome minimally invasive rotary resection of breast lesions. Method:Ultrasound operation and pathological data of 60 cases of breast nodules with Retrospective analysis from June 2022 to June 2023. Result There were 57 cases of fibroma, adenopathy, intraductal papilloma and inflammation, and 3 cases of invasive adenocarcinoma.No giant hematoma was formed in all patients and the incision healed well after operation.No significant new nodules were found in B-ultrasonography after 6 months to 1 year follow-up visit. Conclusion Mammotome minimally invasive rotary surgery has a high minimally invasive aesthetic value, rapid recovery after surgery, but it requires perfect cooperation and various applicaiton skills of the doctor himself and sonographer.

Keywords: Vacuum assisted breast biopsy system; Breast; minimal invasive

乳腺结节是女性常见的疾病，尤其超声评分达到BI-RADS 4级易导致患者焦虑。普通手术对于不易触及的病灶有一定的遗漏率，容易引起医患纠纷，故对于较小的病灶采取谨慎态度。麦默通真空辅助乳腺活检系统（MMT-VABB）最早于1996年报道对乳腺组织肿块进行较多组织的活检^[1]，其病理假阴性明显低于普通粗针穿刺，2002年美国FDA批准应用此项技术^[2]。因切除组织相对较多，故对B超显示1-3cm的结节可完全切除^[3]。因手术切口仅数毫米，有的病例甚至不易看出手术疤痕，且精准定位切除正常组织极少，收到中青年及部分老年患者的欢迎。虽然目前有温热疗法、射频消融、冷冻疗法、不可逆电穿孔等新型微创治疗乳腺结节甚至乳腺癌的治疗方案^[4]，但因微小病灶穿刺困难，此类方法无法取得病理标本，或治疗后再穿刺活检甚至手术切除无法得出准确的病理切片结果，造成延误早期乳腺癌根治的不良后果，应谨慎考虑。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2022年6月-2023年6月在江南大学附属医院在超声引导下进行乳房结节麦默通微创旋切术60例，病例标准为单侧或双侧乳房结节，B超显示1-3cm，B超评估BI-RADS 3-4级，如为多发结节亦包括5mm以上者^[5]。相对禁忌症包括（1）凝血功能障碍者，包括女性月经期^[6]；（2）乳房假体植入者^[7]；（3）怀孕期以及哺乳期妇女^[8]；（4）肿块直径超过3cm^[9]；（5）病灶位于乳晕附近，而患者未生育过，有损伤乳管的风险^[10]。（6）合并严重的心脑血管疾病及其他情况不适宜加压包扎的患者。

1.2 方法

询问患者病情，收集资料，包括年龄，病史，月经史，既往有无出血、心脑血管疾病等禁忌症，进行仔细查体，阅读相关检查资料，特别是超声影像特征（包括病灶部位、数量、形状、内部回声、边缘、有无钙化、后方特征、血流分级等），如40岁以上常规检查钼靶。如可能可在术前与超声科医师进行交流，制订最佳操作方案，以减少手术时间。

患者一般采取平卧位，术侧背部亦可垫高利于操作。由手术医师与超声科医师配合或单纯手术医师独自操作，以前者最佳，尤其是多个结节或结节形状不规则时。手术一般采取全身麻醉或局部麻醉，前者排除局麻药物注射后对观察结节的影响，也避免了患者术中疼痛；后者对单侧乳腺单个结节较适合。局麻药物可再B超的引导下注入乳腺后方间隙、进刀路径，效果较好。消毒铺巾后先B超测量各结节纵轴方向，十字交叉法准确定位，选取合适的切口，切开皮肤3-5mm，在超声引导下将刀头刺入结节后方，打开刀槽选取合适长度，在纵轴与横轴切面的比对下进行旋切，创面吸血后拔出刀头按压手术部位20-30分钟，切除物送冰冻切片。如病理提示恶性及时采取根治术式，保乳术式注意清除范围包括切口及进刀隧道，必要时包括其下方少许胸大肌。待全麻患者清醒后局部加压绑扎48小时。

2 结果

2.1 基本情况

60例患者年龄26-65岁，平均45.7岁，其中纤维瘤21例，腺病19例，纤维瘤合并腺病17例，原位癌1例，浸润性导管癌1例，浆细胞性乳腺炎1例。术中冰冻病理提示恶性则采取保乳局部切除+前哨淋巴结活检，切除标本边缘阴性，前哨淋巴结均无转移。

2.2 术中及随访情况

手术时间为50分钟至116分钟，平均68分钟，其中包括快速冰冻所需时间。平均出血量为20ml。1例患者因术中活动性出血采取辅助小切口切开止血。双侧乳腺结节患者需要各应用1把旋切刀，否则可能出现交叉医源性种植转移，尤其恶性肿瘤种植的严重后果。所有患者术后均弹力绷带绑扎48小时后换药，均无明显较大血肿形成，切口渗出少，少数患者可见皮下瘀斑，但数日后吸收消散。除疤痕体质外手术疤痕不明显，甚至不易看出。出院后继续胸带绑扎5-7天，门诊换药，未出现切口感染及形成脓肿等情况。6-12月后门诊随访检查B超仅少数发现新发结节，直径1cm左右，考虑为原先微小病灶生长所致。乳腺周期性疼痛病例予以口服桂枝茯苓胶囊等中药效果良好，与手术无关联。

表1  60例麦默通微创旋切术相关超声及病理资料分析

3 讨论

目前超声乳腺影像报告数据系统（BI-RADS）^[11]分级为：1级：阴性；2级：良性病灶；3级：可能是良性病灶；4级：可疑恶性病灶，考虑活检：4A级：倾向于良性可能；4B级：倾向于恶性可能；4C级：恶性可能性较高；5级：高度可能恶性；6级：已知癌性病灶。原位癌或浸润性癌常与良性结节共存，仅凭超声、钼靶及磁共振等乳腺影像学检查容易漏诊，判断级别降低。反之，对于BI-RADS 4A以上级别病灶尚需病理学诊断，而对于小结节病灶麦默通为目前最先进的微创活检系统^[12]，对于活检能够得出更准确的结论，并可一次性完整切除数枚甚至更多较小病灶。其切口美观，B超辅助手术定位精准，术后恢复迅速，具有普通手术无法比拟的巨大优势。虽然费用稍高，但大多纳入医保范畴，只需要小部分自理费用，性价比高。

手术中发现一般而言中青年妇女乳腺质地较坚韧，进刀过程中阻力大，但活动度相对较小，老年女性则相反，乳腺退化后质地较松软，进刀阻力小，但活动度相对较大。因此操作时注意控制力量，质地松软者减少用力，质地坚韧者又不可用力过猛，以防止向深处刺穿胸大肌甚至胸壁全层，向浅处刺穿远侧皮肤。B超定位是手术前的必要步骤，结节的尺寸及最大径的纵轴方向甚为关键，一般切口选择在最大结节的最大径的纵轴方向，再兼顾其他较小结节。因为此操作有效地减少切割次数，从而减少创伤及出血，同时缩短手术时间。一般对准B超定位病灶的方向和深度，先进刀一部分，由超声确认方向及深度是否正确，及时进行调整，直至刀槽潜入病灶下方，注意尽量勿插入胸大肌组织，此时打开刀槽，槽口向上对准病灶，选择适合的开口距离。刀槽到达准确位置最为关键，直接关系到后续进程，故需要极大的耐心，不厌其烦。熟练操作者空间感强，与超声医生配合更顺利。一般纵切面位置确定后转为横切面观察，此时开始切割，注意尽量从病灶边缘开始，逐步过渡到中心部分，直至另一侧边缘。如直接沿中心部位将病灶隔断为两部分再分别切除，则增加手术操作难度，且易残留。当病灶切除后需要向两侧补充切除少许正常组织，以求阴性边缘。曾有出现横切面时刀槽距离病灶较远，但纵切面可正常切除，考虑可能因为乳房松软导致活动度较大的的缘故。纤维瘤因其具有包膜的缘故更易完整切除，腺病及炎症等因边缘不规则，切除时应包括周围一部分正常腺体才能切净。有时对于紧贴胸大肌的结节为避免损失胸大肌及增加操作空间，于乳房后间隙注入适量生理盐水。确认手术完成后无明显活动性出血，拔出刀具后按压20-30分钟，并不断挤压排血，必要时可向残腔注入止血药物。如手术区域处鼓出，按压无法从隧道排出血肿，可在B超引导下使用20ml粗针头的一次注射器垂直刺入抽出淤血^[13]。再次B超观察残腔内出血量较少且稳定后再绑扎弹力绷带。因绑扎需要坐位，注意全身麻醉病人苏醒后经麻醉医生确认同意后再操作。因为如未完全苏醒采取坐位可导致脑血流减少引起头晕头痛的并发症。

目前对麦默通能否治疗早期较小体积的乳腺癌存有争议，争议焦点为肿瘤残留及经针道转移。李顺荣等^[14]发现肿块长径小于2 cm及超声下观察肿块边缘清晰的恶性病灶旋切术后可获得较低的肿瘤残留率。任重阳等^[15]报道了214例麦默通旋切术活检后乳腺癌针道转移率仅为3.2%。笔者认为1cm以下的原位癌或浸润性癌麦默通术后采取放疗及其他全身治疗后残留病灶及针道转移的风险是可控的，当然必须密切随访；如肿瘤长径超过2cm建议局部扩大切除，注意包含针道，且快速病理提示切缘阴性。

    麦默通术式还进一步发展延伸至浆细胞性乳腺炎及男性乳腺发育的微创治疗。杨真等^[16]在脓腔的最低点位置进针，将微创旋切刀深入到肿块底部，将脓腔间隔切开，抽吸干净脓肿及部分坏死组织，随后置管引流，辅助服用中药方剂，取得较好疗效，减少普通切开脓肿引流导致的局部损伤、疼痛及手术疤痕带来的心理阴影，并且可以反复操作。张苗等^[17]采用脂肪抽吸联合麦默通乳腺腺体旋切术，在外形、切口疤痕等方面取得满意疗效。由此扩展至副乳麦默通切除方式，从而让其美容微创的优势充分发挥。

综上所述，随着人民健康意识的不断提高，乳腺超声、钼靶等影像学检查已常规纳入体检项目。麦默通微创旋切具备多种优点，必将得到更广泛的应用。初学者需要在实践中不断总结经验，吸取教训，逐渐掌握应用技巧。

参考文献

[1]Zografos,Zagouri F,Sergentanis TN,et al.Vacuum-assisted breast biopsy in nonpalpable solid breast lesions without microcal-cifications:the Greek experience[J].Diagn Interv Radiol,2008,14(3):127-130.

[2]NAKANO S,SAKAMOTO H,OHTSUKA M,et al.Evaluation and indications of ultrasound-guided vacuum-assisted core needle breast biopsy[J].Breast Cancer,2007,14(3):292-296.

[3]粟辰,解云涛.真空辅助微创旋切系统在乳腺良性疾病中的应用进展[J].中国微创外科杂志,2020,20(3):265-267,271.

[4]卓瑶瑶,张承中,张贵祥,等.影像精准引导微创消融治疗在乳腺癌中的应用及进展[J].现代生物医学进展,2017,17(13)2582-2585.

[5]李海志,李涛,宋毕清,等.真空辅助微创切除乳腺癌的可行性与安全性探讨[J].中华普通外科杂志,2014,29(11):870-871.

[6]陈西蜀,刘莹,周鸿,等.超声引导麦默通在乳腺可疑恶性肿瘤术前诊断中的应用[J].现代诊断与治疗,2013,24(2):289-290.

[7]胡正明,孙德胜,鲁树坤,等.超声引导下麦默通旋切系统在不可触及乳腺病变的诊断价值[J].罕少疾病杂志,2010,17(2):7-9.

作者简介：李江海（1977—），男，硕士研究生，副主任医师，江南大学附属医院。