妊娠合并结肠癌是指患者妊娠期及产后1年内确诊的结肠癌，其发生率约为0.002%^[1]或0.008%^[2]。妊娠合并结肠癌多数患者临床表现缺乏特异性，常见恶心、呕吐、腹痛、便秘、贫血及直肠出血等^[2]，往往会被妊娠期伴有的胃肠道症状所掩盖，增加了诊断的难度，很容易被漏诊、误诊，发现时常常已是晚期，从而错失最佳治疗时间窗而危及孕产妇及胎儿生命安全。妊娠合并结肠癌患者属于高危妊娠，总体预后较差。现将山东省妇幼保健院 1 例中期妊娠合并结肠癌伴多发转移患者病例特点、诊治经过、出院后随访进行回顾性分析，同时结合相关病例文献复习，以期提高对此类疾病的早期识别能力，做到早诊断、早治疗，及时挽救母儿生命，改善患者预后，为临床提供有价值的参考。

1.临床资料

患者中年女性，24 岁，发现盆腔包块20天，2023 年 7月 18于当地县级医院行常规早孕期检查，各项指标未见明显异常。2023 年 8月 3日于当地县级医院行常规产前检查，彩超提示：子宫后方左侧多房实性包块，大小约10.6x6.7x8.9cm，考虑囊腺瘤。2023 年 8月 9日前往当地市级医院复查，彩超提示：子宫左后方囊实性包块，大小约11.9x9.7x8.7cm，内见点状血流信号，肝肾间及右下肠间隙积液，建议手术。2023年8月11日前往北京知名医院复查，彩超提示：子宫下段后方偏左侧见混合回声，大小约13.0x13.0x10.1cm，内见杂乱分隔及条状血流信号，腹腔积液4cm。同日MRI提示：子宫后方囊实性占位，大小约11.0x9.8x11.9cm，考虑粘液性囊腺瘤或囊腺癌可能，盆腔积液，建议手术治疗。肿瘤标志物：AFP：31.3ng/ml，CEA：22.8ng/m，CA125:90U/ml。为求进一步诊治，患者于 2023 年 8月 22日来我院就诊，门诊以（1）盆腔肿物性质待查（2） 宫内孕 17+6周 孕 1 产 0收入院，患者自发病来，无腹痛、腹胀，无阴道流血，无胸闷、气短，偶有恶心呕吐，无其他不适。

  入院体格检查：生命体征平稳，一般情况可，体温、脉搏、血压、呼吸未见明显异常。 腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。宫高位于脐耻之间，盆腔左侧可及一直径约10cm包块，质韧，无压痛。

辅助检查：外院彩超（2023年7月18日）提示：单胎妊娠，头臀长6.6cm，胎心规律，NT：0.18cm，唐氏筛查低风险。外院彩超（2023年8月3日）提示：单胎中期妊娠，约15周大小，子宫后方左侧探及一多房实性包块，范围约10.6x6.7x8.9cm，边界清，形态规则，实性部分可探及分隔及条状血流信号，考虑囊腺瘤。外院彩超（2023年8月9日）提示：单胎妊娠，子宫左后方可见大小约11.9x9.7x8.7cm囊实性包块，内见点状血流信号，肝肾间及右下肠间隙积液，建议手术。外院彩超（2023年8月11日）提示：16+5周妊娠，子宫下段后方偏左侧见混合回声，大小约13.0x13.0x10.1cm，约一半为低回声，一半为无回声，内见杂乱分隔及条状血流信号，腹腔积液4cm。外院MRI（2023年8月11日）提示：妊娠状态，子宫后方囊实性占位，T1低/S稍高信号，T2等/高信号，囊性成分可见多发分隔，大小约11.0x9.8x11.9cm，考虑粘液性囊腺瘤或囊腺癌可能，盆腔积液，建议手术治疗。肿瘤标志物：AFP：31.3ng/ml，CEA：22.8ng/m，CA125:90U/ml。

本院彩超（2023年8月23日）提示：胎心率142bpm，双顶径40mm，股骨径25mm，约18周妊娠，羊水深度40mm，孕妇宫颈管闭合段长约45mm，孕妇宫颈左后方可探及范围13.7x9.9x8.5cm囊实性包块，以实性成分为主，内见多发分隔，回声杂乱不，CDFI：实性部分及分隔可探及血流信号，PW测得RI：0.38，另于右侧附件区可探及范围约7.3x5.3x5.3cm囊实性包块，实性部分范围约4.2x3.6x3.2cm，回声杂乱，可见分隔，CDFI：实性部分及分隔可探及血流信号，PW测得RI：0.45。孕妇双侧髂窝可探及液性暗区，右侧深约2.0cm，左侧深约2.0cm。考虑双侧卵巢上皮性癌，建议手术治疗。肝胆胰脾双肾彩超提示:肝脏大小、形态未见异常，薄膜光滑，肝内可探及数个略强回声，大者约1.4x1.3x1.0cm，边界清，形态规则，内回声不均，呈“牛眼征”，血管纹理清晰，门静脉及胆管无扩张。胆囊大小、形态可，壁毛糙，内见范围约2.8x2.4x1.7cm略强回声，后方伴声影，随体位移动明显 。胰腺、脾脏、双肾大小形态未见明显异常。肝肾隐窝处可探及深约1.5cm液性暗区，脾肾隐窝处可探及深约3.7cm液性暗区，透声可。考虑：(1)肝内多发略高回声，转移灶可能；（2）胆囊沉积物，建议结合临床；（3）腹腔积液。

图1患者左侧卵巢附件区包块图2右侧卵巢附件区包块图3肝内多发略高回声，考虑转移灶

初步诊断：（1）盆腔肿物性质待查 。（2）宫内孕 17+6周 孕 1 产 0

治疗：手术指征明确，目前各项辅助检查已完善，应尽早手术，全面评估患者病情，制定手术方案，考虑恶性可能性较大，患者及家属继续妊娠意愿强烈，初步定于术中切除肿瘤后送快速冰冻病理，如为良性则行双侧卵巢剥除术，如为交界性或恶性肿瘤早期，可待妊娠结束后再进一步手术治疗，如为恶性，且属晚期，肿瘤广泛转移，不建议即系妊娠，应行肿瘤细胞减灭术。患者无明显手术禁忌症，入院当日，在“硬腰联合”麻醉下行剖腹探查术，术中探查：盆腹腔内可见血性腹水400ml，留取50ml送脱落细胞学检测后吸净腹水。洗手探查：子宫约4+月妊娠大小，质软，表面光滑，活动度可，右侧卵巢可见一囊实性包块，直径约6cm，质脆，表面光滑，见粗大血管，呈现多房，包膜完整，光滑，左侧卵巢肿瘤位于子宫后方，呈囊实性，多房，质脆，直径约13cm，表面光滑，见粗大血管，包膜完整，光滑，双侧输卵管、肠管、大网膜、肝脏表面、膈肌均未见明显异常，盆腔内未触及明显肿大淋巴结。行双侧卵巢肿瘤剥除术：湿纱布包裹肿瘤周围组织，纵行切开左侧卵巢表面皮质，内见脂质样淡黄色样物及浆液性液体流出，可吸收线连续缝合瘤腔形成卵巢，同法剥除右侧卵巢肿瘤，缝合瘤腔形成卵巢。双侧卵巢肿瘤均送快速病理，快速病理回示：（右侧卵巢肿瘤、左侧卵巢肿瘤）高级别腺癌，倾向子宫内膜样癌，待常规病理结果及免疫组化结果，考虑到快速病理结果与常规石蜡切片报告可能存在不一致情况，目前仅凭快速病理结果不能作为最终诊断。经台下与家属进一步沟通，要求暂保留子宫及双侧卵巢，等待石蜡切片病理报告再决定下一步治疗。大网膜活检术：提出大网膜，超声刀切除少量大网膜组织送病理。术后予以补液、抗生素预防感染及黄体酮、硫酸镁等保胎治疗，积极对症支持治疗。术后第6日，病理结果回报：（右侧卵巢肿瘤、左侧卵巢肿瘤）腺癌，肿瘤呈中-高分化，可见显著坏死，结合形态学及免疫组化结果，倾向于来自肠道肿瘤转移，免疫组化结果提示局灶脉管内查见癌栓。请尽快排查消化系统。大网膜病理：未查见癌细胞，间质增生。免疫组化结果：（左侧卵巢肿)CK7(-),CK20(+),Villin(+),CDK-2(+),SATB2(+),PAX-8(+),ER(-),PR(-),P53（阳性率＞80%），P16（斑驳着色），WT1(-),Ki67（阳性率＞80%），CD31（血管+），D2-40（淋巴管+）；MLH1(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、MSH6(+)：免疫组化结果提示错配修复蛋白未见缺失。经综合分析，卵巢癌诊断明确，建议尽快完善胃肠镜检查后，尽早手术治疗。同日，请消化内科会诊，会诊意见：胃肠镜检查操作有可能对胎儿造成影响，建议患者权衡利弊，尽早行胃肠镜检查。术后第8日，本院MRI平扫可见：双肺未见明显占位性异常信号，DWI未见明显异常信号灶。双侧胸腔内未见明显异常积液征象。纵隔内未见明显肿大淋巴结。肝脏大小、形态可，肝实质内可见多发类圆形长T1混杂T2信号，部分边界尚清，大者位于肝右后叶上段，大小约1.9x2.5x1.8cm，病灶周围呈T1WI低信号，内部呈T2WI高信号，DWI及ADC图显示病灶呈弥散受限。肝内外胆管未见明显扩张。胆囊形态饱满，胆囊壁不厚，腔内见斑片状短T1短T2信号。胰腺大小、形态及信号未见明显异常。脾脏下缘见直径约1.2cm类圆形结节，边界清，信号与脾脏一致，双侧肾上腺大小及形态尚可，双侧肾盂及输尿管上端稍扩张，升结肠周围间隙见长T2液性信号。腹膜后见多发肿大淋巴结，大者位于腹主动脉左侧，短径约1.1cm。“双侧卵巢术后”双侧附件显示欠佳，周围脂肪间隙模糊，子宫体积增大，内见胎儿影。乙状结肠（近直-乙交界区）管壁局限性增厚，最厚处约1.6cm，FS-T2WI呈稍高信号，部分浆膜层欠连续，临近肠系膜见小淋巴结，大者短径约0.6cm，膀胱充盈欠佳。盆腔内见少量长T2液体信号。腹壁前方软组织内见条片状FS-T2WI高信号。

MRI提示：1、双肺未见明显占位性病变；2、肝内多发异常信号，考虑转移灶；3、胆囊胆汁淤积，副脾；腹盆腔少许积液；4、腹膜后肿大淋巴结，转移可能性大；5、乙状结肠壁局限性增厚并系膜小淋巴结，考虑肿瘤，系膜淋巴结转移不除外；6、“双侧卵巢术后”所见。术后第8日，本院胃肠镜提示：进镜至距肛缘15cm，可见巨大环周占位性病变，病变致肠腔狭窄，无法继续进镜，病变表面呈结节状，质韧，易出血，活检6块送病理。追问患者病史，自述近2月来出现排便时下腹痛症状，偶有便血，自以为是便秘，未予重视。4日后，活检结肠组织病理结果提示：（直-乙交界）腺癌，中分化。术后第13日，患者家属前往省级知名医院就诊，门诊组织多学科会诊，会诊结果：1、外科暂无手术条件，建议患者终止妊娠后就行化疗；2、肿瘤科建议患者行晚期肿瘤综合治疗。术后第14日，患者出院，建议患者尽快入住上级综合医院肿瘤科救治。

术后病理诊断：（直-乙结肠）中分化腺癌，大网膜未见癌组织。

 图4卵巢腺癌，中-高分化 HEx400 图5直-乙结肠腺癌，中分化 HEX400图6MRI扫查直-乙结肠管壁增厚，考虑肿瘤                                  

结局及转归：患者出院后大便次数增多，每日4-6次，大便成形，表面较多粘液及坏死黏膜，目前患者转到省级综合医院继续治疗（具体治疗方案不详），3个月后继续电话回访。

2 讨论

（1）一般情况及临床表现：妊娠期合并恶性肿瘤较常见类型为乳腺癌、宫颈癌、恶性黑色素瘤、卵巢癌、淋巴瘤，发生在胃肠道恶性肿瘤更为罕见，据有关文献报道，妊娠合并结肠癌发生率约为0.002%^[1]或0.008%^[2]。多数患者确诊时已是晚期，因早期临床表现缺乏特异性，诊断和治疗均十分困难，总体预后较差，平均患者生存期未超过5年^[3] 。妊娠期合并结肠癌的发病机制尚不明确，部分患者有家族史，常见高危因素包括遗传性非息肉性结直肠癌，家族性结肠腺瘤、Gardner综合征、慢性炎症等，本患者除外高危因素及肿瘤家族史。 多数妊娠合并结肠癌患者早期临床表现不典型，往往会被妊娠期伴有的胃肠道症状如胃肠不适、恶心、呕吐、腹胀等所掩盖，从而增加了诊断的难度，发现时已是晚期。妊娠后期随着胎儿快速生长发育，子宫邻近器官如膀胱、直肠等明显受压，出现便秘、腹胀等症状，很难鉴别生理性变化与结肠癌，增加了误诊、漏诊的可能性。本例患者孕早中期无明显消化道症状，于孕15⁺周常规产前超声检查时发现盆腔包块，临床表现缺乏特异性，约孕20周确诊妊娠合并直-乙结肠癌，伴双侧卵巢转移、肝内转移、腹腔淋巴结等多发转移，预后较差。女性结直肠癌较少发生卵巢转移，其概率约3%-8%^[4]，当妊娠合并结肠癌时，其发生卵巢转移的概率可明显增高约25%^[5]，预后较差。本例患者以附件区包块为首发征象，原发灶病变部位位于直肠-乙状结肠，偶有便血，误以为是痔疮，进1月左右，出现大便时疼痛，未予以关注，明确诊断时已是晚期。

（2）诊断及分期：妊娠合结肠癌的诊断难点是鉴别诊断，鉴别孕早期的正常胃肠道反应和肿瘤的特异性征象，尽量争取早期诊断，辅助检查如超声、MRI、胃肠镜相对安全，胃肠镜+活检是诊断的“金标准”，CT检查对发现结肠癌的局部病灶和转移灶有明显优势，但由于放射线致癌性、致畸性，孕早期腹部CT扫描属于禁忌症^[6]。MRI相对于CT检查较安全，可以清晰显示胸部、腹部、盆腔内病变^[1]，本例患者卵巢手术前MRI提示子宫后方囊实性占位，考虑粘液性囊腺瘤或囊腺癌可能，腹部超声检查肝内多发略高回声，呈“牛眼征”，考虑转移灶，肿瘤标志物：AFP：31.3ng/ml，CEA：22.8ng/m，CA125:90U/ml均明显升高。卵巢手术后MRI提示肝内多发异常信号，考虑转移灶；乙状结肠壁局限性增厚并系膜小淋巴结，考虑肿瘤。本院胃肠镜+组织活检提示（直-乙交界）腺癌，中分化。因此，可明确诊断妊娠合并直-乙结肠癌（腺癌，中分化），伴双侧卵巢、肝脏、腹膜后淋巴结多发转移。

（3）治疗及转归：妊娠合并结肠癌的治疗建议多学科共同参与制定诊疗方案，方案的选择应综合考虑患者孕周及胎儿发育情况、肿瘤的分期及病理类型、病理分子分型及患者及家属的生育意愿，遵循精准的个体化治疗原则。孕20周以内患者，一般建议终止妊娠后行手术治疗，孕龄大于20周，在征得患者及家属知情同意后，可延迟至32周，尽量确保胎儿存活^[6]，所有延迟手术的保守治疗均需与患者及家属充分沟通，告知肿瘤进展的各种可能性及后果。妊娠期结直肠癌的化疗更需要权衡利弊，综合考虑，由于化疗药物本身的致畸性，应避免孕早期使用，孕中晚期使用是相对安全的，短期内对母儿无明显不良影响，后期可能会并发胎儿生长受限及早产多数学者推荐分娩后化疗^[7-8]。孕期行盆腔放疗对于胎儿是致命性的伤害，推荐分娩后或终止妊娠后放疗。本例患者本人及家属生育意愿强烈，出院时孕龄20周，有关下一步诊治及转归还需及时跟进随访。

综上所述，妊娠合并结肠癌的临床表现缺乏特异性，诊断及治疗均十分困难，一旦发现，多数已是晚期，总体预后较差。对于既往有易感因素及家族史的高危人群，应加强健康体检，孕前进行肿瘤筛查，若孕期出现明显消化系统症状，建议除常规产检外，需要定期复查肿瘤标志物。若孕期确诊结肠癌，应遵循个体化治疗原则，治疗方案应根据患者孕周及胎儿发育情况、疾病分期及转移情况、患者本人及家属的生育意愿等进行综合考虑，尽早行系统化治疗。

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